PODOLOGIA ROSA
Doença das Unhas
Autor:
Walter Refkalefsky Loureiro
Especialista em Dermatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 08/12/2008
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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
As
unhas são anexos cutâneos que fazem parte do aparelho ungueal. Têm
grande importância na proteção das falanges distais, bem como função
estética no mundo moderno, principalmente para as mulheres. Além disto, a
unha contribui para apreensão de objetos, conferindo mais firmeza e
melhor sensação tátil, e também ajudam a compor a estabilidade dos
dedos, permitindo uma deambulação adequada. Doenças que acometem as
unhas podem ser restritas ao aparelho ungueal ou fazer parte do
acometimento de doenças sistêmicas, necessitando pronto diagnóstico e
tratamento.
O
aparelho ungueal é formado pela dobra ungueal proximal, matriz, leito,
hiponíquio, dobras ungueais laterais e lâmina ungueal. A pele da falange
distal dobra-se sobre ela mesma constituindo a dobra ungueal proximal,
que se adere à lâmina ungueal pela cutícula. Em seguida, encontramos a
matriz ungueal, que é responsável pela produção da lâmina ungueal,
constituída por células córneas anucleadas organizadas em um estrato
compacto e duro. A matriz divide-se em duas porções: a proximal e a
distal. A matriz proximal é responsável pela produção das camadas
superiores da lâmina ungueal, enquanto a distal produz as inferiores. A
lúnula tem o formato de meia-lua com convexidade voltada para a
extremidade distal, sendo a porção visível da matriz. O leito ungueal
encontra-se firmemente aderido à lâmina ungueal e também participa,
embora pouco, para a formação da mesma. Tem coloração rosada pela
presença dos capilares que nutrem o dedo e correm em paralelo em
diversos níveis de profundidade. O leito termina no hiponíquio, que dá
origem à polpa digital. As dobras ungueais laterais delimitam e protegem
lateralmente a unha. O crescimento normal da unha é de, em média 1,8 a 4,5 mm/mês para os dedos das mãos e, de 1/3 à metade desta velocidade para as unhas dos pés.
Em
virtude da existência de termos peculiares da especialidade abordados
neste capítulo, disponibilizamos o significado dos termos mais
importantes:
anoníquia: ausência da lâmina ungueal;
braquioníquia: unha curta e larga;
coiloníquia: depressão central da lâmina ungueal com elevação das bordas, conferindo aspecto de colher;
leuconíquia: é a presença de coloração esbranquiçada na lâmina ungueal. Pode ser verdadeira (na lâmina) ou aparente (no leito);
linhas de Beau: são depressões transversais da lâmina ungueal;
linhas de Muehrcke: são duas linhas brancas transversais paralelas, que desaparecem ao se fazer a compressão da lâmina;
onicorrexe: presença de fissuras e sulcos longitudinais e aspecto fragmentado na borda livre;
onicosquizia: separação em camadas ou descamação da borda livre da lâmina ungueal;
onicólise: é o descolamento da lâmina ungueal do leito distal;
onicomadese: é o descolamento da porção proximal da lâmina ungueal. É o grau extremo de uma linha de Beau;
paroníquia: é a inflamação aguda ou crônica do tecido periungueal;
pitting: são depressões cupuliformes na superfície da lâmina ungueal secundárias a alterações na matriz proximal;
pterígio: o pterígio dorsal é decorrente de uma cicatriz na matriz;
traquioníquia: é a presença de pequenas e finas estrias na superfície da lâmina ungueal conferindo aspecto rugoso;
unhas
de Lindsay (unhas meio a meio): são unhas nas quais a metade proximal é
normal e, a metade distal apresenta coloração marrom claro;
unhas
de Terry: são unhas que apresentam leuconíquia aparente total com uma
faixa eritematosa distal, classicamente descrita em pacientes com
cirrose hepática;
unhas hipocráticas: aumento na convexidade ungueal acompanhada ou não de hipertrofia de partes moles e cianose.
ACHADOS CLÍNICOS
A
anamnese e o exame físico devem ser feitos de maneira completa em cada
paciente, pois é de grande auxílio no diagnóstico de várias patologias.
Sugerimos ênfase em alguns pontos:
1. Idade do paciente:
nas crianças, as unhas crescem rápido, são finas, maleáveis e
transparentes; já nos idosos, têm crescimento lento, são grossas, duras e
amareladas. Desta maneira, uma unha fina e frágil em um adulto pode ser
um indício de hipertireoidismo, enquanto uma unha grossa em uma criança
pode ser sinal de psoríase.
2. Casos semelhantes na história familiar: deve ser questionado o grau de parentesco dos pais, principalmente na suspeita de doenças genéticas.
3. Medicamentos:
podem causar alterações no aparelho ungueal, tanto na cor, quanto na
textura e na adesão da placa. Na maioria dos casos, estas alterações são
transitórias, cessando com a interrupção do medicamento.
4. Exame físico: lesões dermatológicas em outras partes do corpo, como placas de psoríase, áreas de alopecia ou lesões orais de líquen plano,
podem auxiliar no diagnóstico. De forma semelhante, estigmas de doenças
sistêmicas como ginecosmastia e telangiectasias na cirrose hepática,
exoftalmia no hipetireoidismo ou edema de membros inferiores na
insuficiência cardíaca complementam o diagnóstico.
Tabela 1: Causas de alterações ungueais
Alteração
|
Causa
|
Diminuição do tamanho da lâmina ungueal
|
Traumas/iatrogênicas
líquen plano ungueal
Tumores
Infecções virais e bacterianas
Vasculites
Insuficiência vascular/microinfartos
Epidermólise bolhosa adquirida
|
Lâmina ungueal espessada
|
psoríase
Microtraumas
Síndrome das unhas amarelas
Idosos
|
Unhas amarelas
|
Herança autossômica dominante
Idade avançada
Paquioníquia congênita
Onicomicose
psoríase
Linfedema
Síndrome nefrótica
HIV
Tiroidopatias
Medicamentos
D-Penicilamina
AZT
Pneumopatias
Tuberculose
Derrame pleural
Bronquiectasia
Sinusopatias crônicas
Bronquite crônica
DPOC
Síndrome paraneoplásica
Carcinoma de laringe
Linfoma
Melanoma
Adenocarcinoma de endométrio
Carcinoma de bexiga
|
Coiloníquia
|
Cardiovasculares
Anemia
Doença coronariana
Metabólicas
Tireotoxicose
Hipotireoidismo
Outras
Policitemia vera
psoríase
líquen plano
Esclerodermia
Alopecia areata
Traumas
|
Hipocratismo digital
|
Idiopático
Pulmonar
Neoplasias
Bronquite/bronquiectasia
Tuberculose
Pneumonia aguda
DPOC
Cardiovascular
Insuficiência cardíaca congestiva
Cardiopatias congênitas
Gastrintestinal
Colite ulcerativa
Neoplasias
Hepática
Cirrose
Outras
Sífilis
Pós-tireoidectomia
Mixedema
Hanseníase
Esclerodermia
Unilateral
Aneurisma de aorta
Tumor de Pancoast
Linfangite
Trauma
|
Linhas de Beau
|
Traumas
Dermatoses que comprometam a matriz
Doenças sistêmicas
|
Onicorrexe
|
Idiopática
Sistêmicas
Doença tireoidiana
Anemia ferropriva
Insuficiência arterial periférica
Locais
líquen plano
psoríase
Traumas
Inflamações e infecções
Contato prolongado com água
|
Pitting
|
Doenças dermatológicas
psoríase
líquen plano
Alopecia areata
Dermatite atópica
Doenças bolhosas
Doenças sistêmicas
psoríase artropática
Lúpus eritematoso sistêmico
Dermatomiosite
Sífilis
|
Hemorragias em estilhaço
|
Amiloidose
Anemia
Cirrose hepática
Crioglobulinemia
Diabetes mellitus
Diálise
Discrasias sanguíneas
Doenças pulmonares
Doenças bolhosas
Eczema
Endocardite
Glomerulonefrite
HIV
Hipertensão arterial
Leucemia
Lúpus eritematoso sistêmico
Normalidade (10 a 20%)
Onicomicose
psoríase
Púrpuras
Poliarterite nodosa
Porfiria
Reações medicamentosas
Síndrome antifosfolípide
Tireotoxicose
Úlcera péptica
Vasculites
|
Leuconíquia
|
Verdadeira
Doenças dermatológicas
Eritema polimorfo
Onicomicose
psoríase
Doenças cardiopulmonares
Infarto do miocárdio
Insuficiência cardíaca
Pneumonia
Doenças renais
Insuficiência renal
Glomerulonefrite
Doenças endócrino/metabólicas
Gota
Hipoproteinemias
Ciclo menstrual
Drogas/Envenenamento
Quimioterápicos
Arsênico (linhas de Mee)
Chumbo
Monóxido de carbono
Trauma
Aparente
Linhas de Muercke
Hipoalbuminemia (pp. renal)
Unhas de Lindsay
Insuficiência renal
Unhas de Terry
Cirrose hepática
Insuficiência cardíaca
Diabetes mellitus
Tireotoxicose
Idiopática
|
Onicólise
|
Dermatológicas
Traumas
Tumores
Onicomicose
psoríase
líquen plano
Sistêmicas
Amiloidose
Anemia
Bronquiectasia
Câncer de pulmão
Diabetes mellitus
Fenômeno de Raynaud
Gravidez
Isquemia periférica
LES
Porfiria cutânea tarda
Pelagra
Pênfigo vulgar
Reação medicamentosa
Sífilis
Síndrome das unhas amarelas
Tireoidopatias
|
Tabela 2: Alterações na coloração das unhas por medicamentos
Cor
|
Droga
|
Cor
|
Droga
|
Unhas amarelas
|
D-Penicilamina
|
Marrom
|
Mercúrio
|
AZT
|
Sais de ouro
|
Azul-acinzentado
|
Prata
|
Fenotiazinas
|
Minociclina
|
Fenintoína
|
Azul – marrom
|
Antimaláricos
|
Andrógenos
|
Púrpura
|
Warfarina
|
Banda vermelha
|
Heparina
|
Tetraciclina
|
Branco (linhas de Mee)
|
Arsênico
|
AAS
|
Bandas longitudinais pigmentadas
|
Ibuprofeno
|
Hemorragias em estilhaço
|
Cetoconazol, Tetraciclina
|
|
|
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No
diagnóstico diferencial, pode-se abordar a investigação do acometimento
ungueal agrupando as alterações associadas a doenças sistêmicas (Tabela 3) ou a quadros puramente dermatológicos (Tabela 4).
Tabela 3: Alterações ungueais em doenças sistêmicas
Doença
|
Alterações
|
Cardiovasculares e hematológicas
|
|
Insuficiência cardíaca
|
Coloração avermelhada da lúnula
|
Insuficiência vascular periférica
|
Distrofias ungueais
|
Doença de Kawasaki
|
Eritema com edema e descamação do tecido periungueal
|
Anemias crônicas
|
Onicorrexe
Onicólise
Palidez do leito
|
Gastrintestinais
|
|
Doença de Wilson
|
Lúnula azulada
|
Cirrose hepática
|
Unhas de Terry
|
Doenças gastrintestinais
|
Unha em pinça
|
Estados carenciais
|
Unhas frágeis
|
Metabólicas e hormonais
|
|
Doença de Addison
|
Melanoníquia estriada
|
Hipotireoidismo
|
Braquioníquia
Crescimento lento
Onicorrexe
Onicólise
|
Hipertireoidismo
|
Hemorragias em estilhaço
Crescimento acelerado
Hipocratismo
Onicólise
Coiloníquia
Unhas finas e quebradiças
|
Diabetes mellitus
|
Coloração amarelada
Telangiectasias na dobra proximal
Hemorragias em estilhaço
Paroníquia
Onicomicose
Onicólise
|
Doenças renais
|
|
Insuficiência renal
|
Unhas meio-a-meio
Linhas de Muehrcke
Linhas de Mee
Hemorragias em estilhaço
Crescimento lento
|
Doenças pulmonares
|
|
Distúrbios respiratórios crônicos
|
Baqueteamento digital
|
Cânceres das vias aerodigestivas superiores
|
Síndrome de Bazex (acroqueratose paraneoplásica)
|
Asma, tuberculose, derrrame pleural, bronquiectasias, sinusopatias crônicas, bronquites crônicas e DPCO
|
Síndrome das unhas amarelas
|
Reumatológicas
|
|
Artrite reumatóide
|
Sulcos longitudinais
Espessamento da lâmina
Hemorragias em estilhaço
Infartos periungueais
Síndrome da unhas amarelas
|
Lúpus eritematoso sistêmico
|
Eritema e telangiectasias da dobra ungueal proximal
Lúnula avermelhada e dolorosa
|
Dermatomiosite
|
Alterações semelhantes ao LES
|
Esclerodermia
|
Eritema com telangiectasias da dobra ungueal proximal
Endurecimento da pele dos dedos
Infartos distais
Pterígio invertido
|
Psicológicos
|
|
Transtorno obsessivo compulsivo
|
Onicotilomania
|
Escoriações neuróticas
|
Unhas em usura
|
HIV
|
Baqueteamento
Sulcos transversais
Onicorrexe
Onicosquizia
Unhas amarelas
Leuconíquia
Melanoníquia estriada.
Onicomicose: parece ser a alteração mais comum relacionada ao nível de imunossupressão
|
Tabela 4: Alterações ungueais em doenças dermatológicas
psoríase
|
Pitting
Manchas salmão
Onicólise
Hemorragias em estilhaço
Hiperqueratose do leito
Paroníquia
Traquioníquia
|
líquen plano
|
Pterígio dorsal
Onicólise
Traquioníquia
Hiperqueratose do leito
Acometimento de várias unhas
Síndrome das unhas amarelas
Atrofia ungueal
Síndrome das 20 unhas
|
Alopecia areata
|
Pitting superficial e regular
Onicomadese
Leuconíquia geométrica
Linhas de Beau
Traquioníquia
Lúnula eritematosa
|
Principais Doenças Dermatológicas
Onicomicoses
São
infecções causadas por fungos que parasitam a lâmina ungueal. Os fungos
são classificados em dermatófitos, não-dermatófitos e leveduriformes. A
grande maioria dos casos é causada por fungo dermatófito. Reação
inflamatória nos tecidos periungueais e resistência ao tratamento devem
levantar suspeita para fungos não-dermatófitos. As leveduras,
representadas principalmente pela Candida albicans, raramente são causas
de Onicomicose; na maioria das vezes, são apenas colonizadores. Quanto
ao acometimento, podem ser classificadas em:
subungueal distal – é o tipo mais comum;
branca superficial;
subungueal proximal – é freqüente em pacientes infectados pelo HIV.
O
diagnóstico deve sempre ser confirmado pelo exame direto do raspado do
material subungueal ou pelo exame de um fragmento da lâmina ungueal
(maior positividade). A cultura do material, quando positiva, identifica
o agente causador.
Paroníquia
A
forma aguda é representada por eritema, edema, calor local, dor intensa
e eventual saída de secreção purulenta que se instala de maneira aguda
no dedo acometido. Pode ser de origem bacteriana (S. aureus e S
pyogenes) ou viral (herpes simples). Deve ser abordada com cuidados
locais de limpeza, drenagem da secreção purulenta e eventuais corpos
estranhos e, antibióticos sistêmicos com espectro para Gram positivos. A
forma crônica foi discutida anteriormente.
Unha encravada
É
decorrente do trauma causado pelos cantos da lâmina ungueal que
penetram nas dobras ungueais laterais, com reação inflamatória em graus
que variam de leve a exuberante. Geralmente é acompanhada de dor muito
intensa que dificulta ou até impede a deambulação. A causa mais
frequente é por corte inadequado da unha, traumas e calçados apertados.
Pode ser tratada conservadoramente com o isolamento da lâmina – para não
lesar o granuloma – com algodão ou tubos de equipo e cauterização
elétrica ou química do granuloma com ou sem curetagem. Em graus mais
avançados, a conduta deve ser cirúrgica com exérese da porção encravada
da unha seguida de matricectomia química ou cirúrgica.
Verrugas virais
Dermatose muito comum, pode acometer os tecidos peri ou subungueais, causando onicólise e deformidade da lâmina ungueal.
Psoríase
O
acometimento ungueal pode ser um achado em pacientes com psoríase ou
pode ser a única forma de apresentação. Tem forte associação com a
psoríase artropática. Geralmente acomete várias unhas. Existe uma forma
pustulosa, geralmente dolorosa e limitada a poucos dedos.
Líquen plano
É
uma condição que deve ser reconhecida precocemente, pois pode levar a
cicatrizes graves sem o tratamento adequado. Aproximadamente 10% dos
pacientes com líquen plano apresentam alterações ungueais, sendo muito
comum o acometimento exclusivo do aparelho ungueal. O pterígio, embora
não seja patognomônico, é muito sugestivo de líquen plano e indica
fibrose na matriz ungueal, sem formação de lâmina nessa área
cicatricial. Em casos graves, pode causar anoníquia. O acometimento de
todas as unhas não é raro e é chamado de síndrome das 20 unhas.
Geralmente encontra-se apenas traquioníquia e a resolução costuma ser
espontânea. A presença de dor pode indicar o acometimento da matriz. O
tratamento é feito com infiltração de corticóides ou corticóides
sistêmicos.
Alopecia areata
Alterações
ungueais podem antecipar ou surgirem após a queda dos cabelos e indicam
acometimento da matriz pela doença. Aproximadamente 20% dos adultos e
50% das crianças com alopecia areata apresentam alterações ungueais. O
pitting é um dos achados mais característicos e difere da psoríase pelas
depressões serem menores, regulares e mais superficiais. A síndrome das
20 unhas é freqüente e acredita-se que na maioria dos casos seja devida
à alopecia areata.
Melanoníquia estriada
O
ponto mais importante é saber diferenciar as melanoníquias estriadas
benignas das sugestivas de melanoma. Nas bandas pigmentadas, também é
válido o mnemônico ABCDE para os sinais de alerta: bandas Assimétricas, Bordas laterais borradas ou irregulares, várias Cores ou tonalidades, bandas com Diâmetro largo e, bandas que apresentem mudanças de suas características na sua Evolução.
Outro achado muito sugestivo de melanoma é a presença do sinal de
Hutchinson, que é a pigmentação dos tecidos periungueais. Também devem
ser suspeitadas lesões no polegar, indicador ou hálux, lesões únicas que
surjam na idade adulta, lesões únicas em indivíduos de fototipo
elevado, história pessoal ou familiar de melanoma e distrofia ungueal
concomitante. Em casos duvidosos, as lesões devem ser biopsiadas.
Banda longitudinal nova em indivíduo de pele clara
|
Lesões pigmentadas adquiridas em indivíduos idosos
|
Envolvimento de apenas uma unha (sobretudo pólex, indicador e hálux)
|
Sinal de Hutchinson
|
Banda com largura superior a 3 mm
|
História pessoal ou familiar de melanoma e nevo displásico
|
Deformidade concomitante da unha
|
EXAMES COMPLEMENTARES
Os
exames complementares na propedêutica do aparelho ungueal devem ser
direcionados de acordo com as hipóteses diagnósticas. Sempre que houver
dúvida, o paciente deve ser encaminhado para avaliação do especialista e
biopsiado, se necessário.
Na
investigação de alterações ungueais secundárias a causas sistêmicas, os
exames complementares devem solicitados segundo a provável doença de
base.
Tabela 6: Principais exames complementares direcionados para hipótese diagnóstica
Alteração
|
Hipóteses diagnósticas
|
Exames
|
Espessamento da lâmina e/ou leito ungueal
|
Onicomicose
psoríase
Eczemas
Idade
|
Micológico direto
Cultura
|
Pústulas nos dedos
|
Herpes simples
Doenças bolhosas infectadas
Infecções bacterianas
Paroníquia aguda
|
Tzanck
Gram
Cultura
|
Pitting
|
psoríase
Alopecia areata
líquen plano
|
Exame dermatológico
Biópsia
|
Onicólise sem hiperqueratose (dolorosa ou não)
|
Onicomicose
Traumas
Lesões tumorais
Exostose óssea
|
Micológico direto
Radiografia
Ultra-sonografia com ou sem Doppler
Tomografia computadorizada
Ressonância nuclear magnética
|
Eritema periungueal
|
Colagenoses
psoríase
Paroníquia
Eczemas
Onicomicoses por fungos não dermatófitos
|
Capilaroscopia periungueal
Micológico direto
|
Distrofia canalicular
|
Cistos na matriz
Tumores ou lesões que comprimam a matriz
|
Epiluminescência
Drenagem
Ultra-sonografia
Ressonância magnética
|
TRATAMENTO
O
tratamento das onicopatias é aplicado na causa das alterações e, na
grande maioria dos casos, consiste de medicamentos tópicos,
intralesionais, sistêmicos ou cirúrgicos. Parte importante do tratamento
são os cuidados gerais com as unhas.
Tabela 7: Cuidados gerais com as unhas
Cuidados gerais com as unhas
|
Evitar
|
Corte adequado
|
Contato frequente com água e detergentes
|
Uso de luvas de tecido por dentro e de borracha por fora
|
Esmaltes de unha
|
Emolientes
|
Removedores de esmalte
|
Lixamento da lâmina, quando necessário
|
Retirar a cutícula
|
|
Limpeza embaixo da lâmina
|
|
|
CONCLUSÕES
O
aparelho ungueal é um espelho do que acontece local e sistemicamente no
organismo. Reconhecer as alterações das unhas é de fundamental
importância para o diagnóstico das doenças dermatológicas e sistêmicas,
pois muitas vezes o exame das unhas é o único exame “complementar”
necessário.
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